SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GENEL
SAĞLIK SİGORTASI
ALTERNATİF GERİ ÖDEME YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ BÖLÜM
Başlangıç Hükümleri
Amaç ve kapsam
MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Sosyal Güvenlik Kurumunca
finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç duyulan
alanlarda halk sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve kuralları
dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme kapsamına alınması
amacıyla oluşturulan alternatif geri ödeme yöntemlerinin belirlenmesine ilişkin
usul ve esasları düzenlemektir.
(2)
Bu Yönetmelik; Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri
Ödeme Komisyonunun çalışma, görev ve yetkilerine ilişkin usul ve esasları
kapsar.
Dayanak
MADDE 2- (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü, 64 üncü, 72 nci, 73
üncü ve 107 nci maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 3- (1) Bu Yönetmelikte geçen;
a)
Alternatif geri ödeme modeli: Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı
sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç duyulan alanlarda halk
sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve kuralları dışında mali
veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme kapsamına alınması amacıyla
oluşturulan SUT’un ilgili maddesinde belirlenmiş kamu kurum iskonto oranlarının
dışında iskonto oranı belirleme, bütçe ve hasta sayısı sınırının getirilmesi,
alım garantisi verilerek sağlık hizmetlerinin ödeme kapsamına alınması vb.
diğer modellerden oluşan geri ödeme modellerini,
b)
Daire başkanlığı: Sağlık hizmetinin konusuna göre alternatif geri ödeme
modeline ilişkin işlemleri yürütecek Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
bünyesinde bulunan ilgili daire başkanlığını,
c)
Firma temsilcisi: Alternatif geri ödeme modeline ilişkin çalışmaların
yürütümünde ve sözleşmelerin imzalanmasında firma adına görev alacak firmanın
kanuni temsilcisi/temsilcilerini veya bu amaçla yetkilendirildiğine dair
noterden alınmış belgeye sahip firma temsilcisi/temsilcilerini,
ç)
Genel Müdürlük: Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünü,
d)
Gizlilik ve etik kurallar belgesi: Alternatif geri ödeme modeli çalışmaları ve
sözleşmenin yürütümünde görev alan Sosyal Güvenlik Kurumu personeli, firma
temsilcisi ve Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri
Ödeme Komisyonuna katılacak üyeler ile ilgili kurum veya kuruluş personeli
tarafından imzalanması gereken gizlilik ile etik kuralların belirtildiği
Ek-1’de yer alan belgeyi,
e)
Komisyon: Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme
Komisyonunu,
f)
Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
g)
Kurum Başkanı: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanını,
ğ)
Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere
yönelik olarak, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında finansmanı
sağlanan/sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri,
h)
Sağlık hizmeti sunucusu/Firma: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten özel hukuk
tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,
ı)
Sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık komisyonları: Görüş ve
önerilerine başvurulmak üzere, Kurumca akademisyen ve/veya ilgili dal
uzmanlarından oluşturulan ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından
belirlenen komisyonları,
i)
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT): Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin
bedelleri ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların
belirlendiği Kurumca yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama
Tebliğini,
j)
Sözleşme: Alternatif geri ödeme modelinin yürütümüne ilişkin teknik ve hukuki
hükümleri içeren metni,
ifade
eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Komisyonun Çalışma Usul ve Esasları ve Başvurular
Komisyonun oluşumu
MADDE 4- (1) Komisyon, aşağıda belirtilen şekilde teşekkül eder:
a)
Komisyon; Kurum Başkanı başkanlığında, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile
Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığını, Sağlık Bakanlığını temsilen en
az daire başkanı düzeyinde birer üye, Hazine ve Maliye Bakanlığını temsilen en
az daire başkanı düzeyinde iki üye olmak üzere altı asıl üyeden oluşur.
b)
(a) bendinde sayılan bakanlık ve ilgili kurumlarca aynı yetkilere sahip olduğu
belirtilerek Komisyon Başkanı hariç olmak üzere, Komisyondaki asıl üye sayısı
kadar da en az daire başkanı düzeyinde kişiler yedek üye olarak bildirilir.
c)
Komisyon Başkanının toplantılara katılamayacağı durumlarda Komisyon, Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürü başkanlığında toplanır.
ç)
Üye isimleri ve üye değişikliği halinde yeni üye isimleri, yazılı olarak Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne bildirilir.
d)
Komisyona katılacak üyeler gizlilik ve etik kurallar belgesini imzalayarak
görevlerine başlar.
e)
İlgili kurumlar, üyelerin Komisyon toplantılarına katılımını sağlamak üzere
gerekli tedbirleri alır.
Komisyon Başkanının görevleri
MADDE 5- (1) Komisyon Başkanının görevleri şunlardır:
a)
Komisyonun çalışmalarını koordine ederek, daire başkanlıkları tarafından
hazırlanan gündemleri değerlendirmek üzere toplantının gerçekleştirilmesini
sağlamak.
b)
Belirlenen geri ödeme modelinin yürütümüne ilişkin Kurumun ilgili birimleri ve
diğer kuruluşlar ile koordinasyonu sağlamak.
c)
Geri ödeme modeli kapsamındaki sağlık hizmetine ilişkin alınan kararların
SUT’ta yayımlanmasını sağlamak üzere yetkisi dahilindeki işlemleri yürütmek.
Komisyonun görev ve yetkileri
MADDE 6- (1) Komisyonun görev ve yetkileri şunlardır:
a)
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu onayına sunulmak üzere Kurumca
finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmet bedellerine ilişkin görüş
oluşturmak.
b)
Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili alternatif
geri ödeme modelini, sözleşme taslaklarını belirlemek.
c)
Sözleşmelerin yenilenmesi/yenilenmemesi ve sözleşmede değişiklik yapılması
hususlarını karara bağlamak.
ç)
Kurum tarafından firmadan alınan sağlık hizmet bedelinin ve alternatif geri
ödeme modelinin gizlenmesi talebini değerlendirmek ve karara bağlamak.
d)
Belirlenen geri ödeme modeline göre katılım payı muafiyeti konusunu karara
bağlamak.
Komisyonun çalışma esasları
MADDE 7- (1) Komisyonun çalışma esasları aşağıda belirtilmiştir:
a)
Komisyon, haziran ve aralık ayları olmak üzere yılda en az iki defa olağan,
Komisyon Başkanının daveti üzerine ise olağanüstü toplanır. Komisyonun toplantı
gün ve saati, Genel Müdürlük tarafından belirlenir.
b)
Gündem, daire başkanlığı tarafından oluşturulur. Gündem ile toplantı gün ve
saati, toplantı tarihinden en az bir hafta önce yazılı veya elektronik olarak
daire başkanlığınca üyelere bildirilir.
c)
Komisyon, en az beş üye ile toplanır, karar yeter sayısı en az üçtür.
Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz. Karşı oy kullanan Komisyon üyeleri,
gerekçesini Komisyon kararına yazar ve imzalar.
ç)
Oyların eşitliği halinde Komisyon Başkanının kullandığı oy yönünde çoğunluk
sağlanmış sayılır.
d)
Gündem konusunun Komisyon tarafından karara bağlanma süresi, gündeme ilk alınma
tarihinden başlamak üzere bir yılı geçemez.
e)
Üyeler, gündeme hazırlıklı olarak toplantıya katılım sağlar ve görev alanları
ile ilgili klinik, teknik, ekonomik ve mali değerlendirmelerini Komisyonda
paylaşır.
f)
Komisyon, gündem konuları ile ilgili her türlü ilave bilgi ve belgelerin
sunulmasını firmadan talep edebilir.
g)
Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin geri ödeme model/modelleri ile
sözleşme hükümlerinin değerlendirme sürecinde Komisyonca gerekli görülen
hallerde firma temsilcisinin katılımı sağlanır.
ğ)
Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Komisyon
tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri ya da eğitim ve araştırma
hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep edilebilir. Çalışmaların sonucu
Komisyon tarafından değerlendirilir.
h)
Toplantı gündemindeki konular, yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar,
gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.
Toplantıda alınan kararlara ait tutanak Komisyon üyeleri tarafından imzalanır.
ı)
Komisyon tarafından karara bağlanan sözleşme metni, firma temsilcisi ile Kurum
Başkanı tarafından imzalanır.
i)
Taraflarca imzalanan sözleşme ve varsa eki belgelere ilişkin iş ve işlemler
Genel Müdürlükçe koordine edilir.
j)
Komisyon, alternatif geri ödeme modeli oluşturularak ödeme kapsamına alınmış
sağlık hizmeti ve feshedilen sözleşmeler ile ilgili olarak, Komisyonca
belirlenen sürelerde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından bilgilendirilir.
Daire başkanlığının Komisyonla ilgili çalışma esasları
MADDE 8- (1) Daire başkanlığının çalışma esasları aşağıda
belirtilmiştir:
a)
Başvuru sırasında istenilecek bilgi ve belgelerin standartlarının belirlenmesi
sağlanır.
b)
Başvurular ile ilgili literatür değerlendirilmesi, klinik ve teknik veriler ile
ekonomik ve mali değerlendirmeler yapılır ve Komisyona gündem hazırlanır.
c)
Başvurular için oluşturulacak geri ödeme model/modelleri çalışmalarına ilgili
daire başkanlığının belirleyeceği çalışma takvimine göre ilgili firma
temsilcisinin katılımı sağlanır, temsilciliklerine ilişkin belge istenir.
ç)
Gerektiğinde sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık komisyonları
ve/veya gerçek/tüzel kişilerden görüş alınabilir.
d)
Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle
birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.
e)
Hazırlanan sözleşme taslağı ve tutanak değerlendirilerek karara bağlanmak
üzere, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından Komisyona iletilir.
f)
Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak sözleşme ve alınan kararlara ait
tutanak çalışma sürecine katılan kişilerce imzalanır. Katılımcıların varsa
şerhleri gerekçeleri ile birlikte ayrıntılı olarak tutanakta belirtilir.
g)
Sözleşmelerin yürütümü ile ilgili hususlar daire başkanlığınca takip edilir.
ğ)
Sözleşmede aksi hüküm bulunmadığı sürece, feshedilen veya süresi bitiminde
yenilenmeyen sözleşmeye esas sağlık hizmeti (Kurumun sözleşmeden kaynaklı
alacak ve hakları devam edenler hariç) aynı gün pasif hale getirilir ve/veya
ödeme kapsamından çıkarılır.
Başvurular
MADDE 9- (1) Başvuruların nasıl yapılacağı aşağıda belirtilmiştir:
a)
Başvurular;
1)
Firmalar,
2)
Kamu kurum ve kuruluşları,
tarafından
yapılır.
b)
Başvurulara ilişkin üst yazı Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuatı
kapsamında, gizlilik esası olmayanlar ise normal usullerle iletilir. Başvuru
ekleri ise ilgili daire başkanlığına elden teslim edilir.
c)
Başvuru ve ekleri, Kurumca belirlenen ve Kurum resmi internet sayfasında
yayımlanacak olan usul ve esaslara göre düzenlenir. Firma temsilcisi için yetki
belgesi dosya ekinde bulundurulur.
(2)
Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve belgelerin doğruluğundan,
bilgilerin kesinleşmiş olmasından sorumludurlar. Hatalı verilen bilgi ve
belgelere dayanılarak alınan kararlar nedeniyle Kurumun uğrayacağı zarar, genel
hükümler doğrultusunda tahsil edilir.
Komisyon çalışmalarının gizliliği
MADDE 10- (1) Komisyonun gizlilik esası içeren
çalışmalarına ilişkin ilkeler aşağıda belirtilmiştir:
a)
Alternatif geri ödeme modeli çalışmaları ve sözleşmenin yürütümünde görev alan
firma temsilcisi, Kurum personeli ve ilgili kurum veya kuruluş personeli ile
Komisyon üyeleri tarafından gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanır.
b)
Komisyon çalışmaları sürerken ve sonuçlandıktan sonra yapılmış çalışmaların ve
alınan kararların gizliliği esastır. Uymayanlar hakkında idari ve adli yönden
ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Çeşitli ve Son Hükümler
Yürürlükten kaldırılan yönetmelik
MADDE 11- (1) 10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı
Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif
Geri Ödeme Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.
Yürürlük
MADDE 12- (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde
yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 13- (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.