45. Hukuk Dairesi

T Ü R K M İ L L E T İ A D I N A

İ S T İ N A F K A R A R I

6100 Sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 353. Maddesi uyarınca dosya incelendi,

DAVA:

Davacı vekili dava dilekçesinde özetle; müvekkilinin Temmuz 1999'dan beri davalı ... şirketine kesintisiz olarak limitsiz sağlık sigortası yaptırdığını, 15 yıldır primlerini düzenli olarak ödediğini, davalı şirketinden... Garantisi bulunduğunu, 26/07/2013 tarihinde ... poliçe numarası ile dava konusu .... Poliçesi'ni yenilediğini, müvekkilinin 10/01/2014 tarihinde ... Merkezinde yıllık kardiyolojik kontrollerini yaptırmak üzere ekokardiyografı çektirdiğini, bu işlem için provizyon servisinin önce doğumsal anomali gerekçesi ile provizyon onayı vermediğinin müvekkile iletildiğini, daha sonra ise davalı ... şirketince provizyon onayı verilmesi üzerine işlemin tamamlandığını, ancak 17/01/2014 tarihinde ... Hastanesi'nde doktor talebine bağlı olarak müvekkilinin yaptırmak istediği kontrastlı.... bedeline 25/01/2014 tarihinde yapılan ... bedeline ve 05/02/2014 tarihli operasyon bedeline davalı ... şirketi tarafından doğumsal anomali gerekçesi ile provizyon onayı verilmediğini, toplam 94.120,62 TL tedavi giderini müvekkili sigortalının ödemek zorunda kaldığını, bu bedelin davalı şirkete gönderilen Beyoğlu ... Noterliğinin .. yevmiye numaralı 14/03/2020 tarihli ihtarnamesi ile talep edilmesine rağmen davalı ... şirketince ödenmediğini, müvekkilinin 15 yıldır davalı ... şirketinden özel sağlık sigortası yaptırmakta olduğu, davalı ... şirketince de bilindiği ve kayıtlarında yer aldığı üzere müvekkilinin 16/04/2005 tarihinde yapılan kardiyolojik kontrollerinde kalp kapakçığının "..." olduğunun yine ... Hastanesi ekokardiyorgrafi raporu ile tespit edildiğini, bu tespit neticesinde müvekkilinin doktor tavsiyesi ile her yıl düzenli olarak ekokardiyografı çektirerek kardiyolojik kontrollerini yaptırdığını ve buna ilişkin giderlerin dava konusu olaya kadar davalı tarafından itirazsız olarak ödendiğini, Yargıtay 11.HD'nin 2004/4322 E. 2005/2363 K. ve 2003/6749 E. 2004/1032 K. sayılı içtihatları uyarınca önceki poliçe dönemlerinde müvekkilinde aynı rahatsızlık vuku bulmuş olması sebebiyle rahatsızlığına ilişkin doktor raporları tanzim edilmiş olduğundan davalının müvekkilin hastalığından 2005 yılından bu yana haberdar olduğunu, buna rağmen poliçeyi yenileyerek devam ettiğini, aynı rahatsızlığa yönelik tedavi giderlerini daha önce ödemişken, bu kez doğumsal anomalilerin poliçe kapsamı dışında kaldığı gerekçesiyle ödemeyi reddetmesinin iyiniyet kurallarına aykırı olduğunu belirterek 94.120,62 TL tedavi giderinin fatura tarihlerinden itibaren işleyecek avans faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı vekili cevap dilekçesinde özetle; davacı sigortalının talep ettiği ... Hastanesi ... operasyonuna yönelik fatura bedellerinin sigorta poliçesi özel şartları gereği teminat kapsamında yer olmadığından reddedildiğini, sigortalının sağlık durumu hakkında belgeler incelendiğinde 27/01/2014 tarihinden önce de kardiyoloji branşı takibinde tedavi gördüğü ve bu sebeple yapılan periyodik kardiyolojik muayene, tetkik ve ilaç kullanımlarının müvekkil tarafından karşılandığını, ancak bu periyottaki kardiyoloji sağlık harcamalarına ait doktor raporu ve tetkik sonuçlarında sigortalının "biküspid aort kapağı" ile ilişkisi hakkında bir bilgi bulunmadığını, sağlık tazminat taleplerinin değerlendirilmesi aşamasında ön tanı/kesin tanı ilişkisi, tetkik talebi ve hastalıklar arası illiyet bağının varlığı gibi parametrelerin ayrı ayrı incelenerek ödeme kararlarının bu değerlendirmeler sonucunda oluşturulduğunu, davacı sigortalının 27/01/2014 tarihi öncesi kardiyolojik sağlık harcamaları incelendiğinde tazminat taleplerinin ... tanısı ile iletilmediğini ve talep edilen tetkik ve tedavilerin de doğrudan ... tanısının takibi ve tedavisine ilişkin spesifik tedaviler olmadığını, ... Kapak hastalığının normalde 3 yaprakçıktan oluşması gereken ...kapağının 2 yapraklı olması durumuna verilen isim olduğunu, uluslararası kalp hastalıkları sınıflandırılması dahilinde Konjenital (Doğumsal) kalp hastalıkları başlığında ele alınan bir hastalık olduğunu, Prof.Dr....tarafından doldurulmuş olan 28/01/2014 tarihli ameliyat raporu ve 27/01/2014 tarihli epikrizde davacı tarafa "biküspid aorta kapak sendromu ve ciddi kalsifık aorta darlığı" tanısı konulduğunun görüldüğünü, bu raporlar ve özgeçmiş bilgileri incelendiğinde ciddi aorta kapak stenozuna neden olabilecek, biküspid aort kapağı dışında başka bir patalojiden bahsedilmediği, bu nedenle sağlık giderleri talebinin dava konusu poliçe özel şartları teminat dışı kalan haller B maddesi gereğince müvekkili sigorta şirketince kabul edilmeyerek provizyon verilmediğini, bunun üzerine sigortalının talebinin yeniden değerlendirmesini istediğini, bunun da olumsuz cevaplandığını, davacı ile akdedilen sigorta poliçesinin Teminat Dışı Kalan Haller B maddesinde poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğumsal (konjenital) anomali ve hastalıkların teminat dışı bırakıldığını, bu madde gereği sigortalının aort kapak operasyonuna ilişkin tedavi gideri talebinin teminat kapsamında olmaması sebebiyle reddedildiğini, dava konusu uyuşmazlıkta asıl incelenmesi gereken hususun talebin sigorta poliçesi özel şartları gereği teminat kapsamında yer alıp almadığı hususu olduğunu, önceki tedavi giderlerinin kesin olarak doğumsal anomali teşhisi konulmadığından karşılandığını ancak kesin teşhis konulduğunda özel şartlar gereği tedavi giderinin karşılanmadığını, kabul anlamına gelmemek üzere önceki ödemeler karşılanmasının ex gratia (lütuf ödemeleri) olarak kabul edilmesi gerektiğini, ex gratia ödeminin varlığı dahi söz konusu hastalığın teminat dışı olduğu gerçeğini değiştirmediğini, kabul anlamına gelmemek üzere davalı müvekkil şirketin talep edilen tazminat bedelinden sorumlu bulunduğunun tespit edilmesi durumunda dahi müvekkil şirketin sorumluluğunun poliçe limitleri ile sınırlı olacağını beyan ederek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI:Mahkemece; ''...Tüm dosya kapsamı, hükme esas alınan denetime elverişli bilirkişi rapor içeriklerine göre yapılan değerlendirme sonucunda; davalı ... tarafından 26.07.2013-2014 vadeli ... nolu limitsiz sağlık sigorta poliçesi ile davacı ..., eşi ve üç kızı için ömür boyu yenileme güvencesi ile sigorta teminatının verildiği, davacının davalı ile davacı arasındaki sigortalılık ilişkisinin 1999 yılında başlayarak dava konusu sağlık giderlerinin yapıldığı 2014 e kadar kesintisiz devam ettiğinden ömür boyu yenileme güvencesini kazandığı, dava konusu poliçeye ilişkin toplam 23.914,81 TL prim belirlendiği, indirim uygulanarak 13.851,75 TL prim tahakkuk ettirildiği, primlerin ödendiği hususunda taraflar arasında ihtilaf bulunmadığı, bu nedenle sigorta teminatının başladığı ve devam ederken rizikonun gerçekleştiği anlaşılmıştır. Poliçeye ilişkin özel şartların 12. Sayfasında madde 13 te teminat dışı kalan hallerin düzenlendiği, buna göre "poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi, doğumsal anomali ve hastalıklar....." denilerek doğumsal anomali ve hastalıkların teminat dışı bırakıldığı, bu düzenlemeye bağlı olarak 17.1.2014 tarihinde Amerikan Hastanesi'nde doktor talebine bağlı olarak davacının yaptırmak istediği kontrastlı ... Çekimi bedeline 25.1.2014 tarihinde yapılan ... bedeline ve 05.02.2014 tarihli operasyon bedeline davalı ... şirketi tarafından doğumsal anomali gerekçesi ile provizyon onayı verilmediği, toplam 94.120,62TL. tedavi giderinin davacı sigortalının ödediği, dosya kapsamında alınan Op. Dr. ..tarafından düzenlenen 12.11.2018 tarihli ek bilirkişi raporunda davacı olan hastanın aort kapak darlığının ve biküspid aort hastalığının 2005 yılında tanısal olarak saptandığının belgelerle de sabit olduğu tespitine yer verilmiştir.Davacıya 2005 yılında doğumsal anomali niteliğinde biküspid aort rahatsızlığı teşhisi konduğu, dava konusu poliçe özel şartları 13.B maddesinde doğumsal anomali niteliğindeki rahatsızlıkların teminat dışı sayıldığı, 2005 yılından 2014 yılına kadar davacının biküspid aort rahatsızlığının takibi için yaptığı sağlık harcamalarının davalı ... şirketince ödendiği, dolayısıyla davalı ... şirketince davacının biküspid aort rahatsızlığını bilerek sonraki sözleşmeleri akdettiği, Yargıtay 1 l .HD. nin 10.03.2005 tarihli 2004/4322E, 2005/2363K sayılı karannda, beyan formunda belirtilmeyen üriner sistem enfeksiyonu rahatsızlığı için 24.07.1998, 28.08.1998, 23.03.2000, 07.03.2000 tarihlerindeki tedavi giderlerini ödeyen, tedavi giderinin ödenmesine esas alınan raporlarda rahatsızlığın doğuştan olduğu belirtilmesine rağmen, durumu öğrenen sigortacının sözleşmeyi feshetmeyip yürürlükte tutması sebebiyle davacının tazminat talebini kabul eden mahkeme kararının onandığı, Yargıtay ll.Hukuk Dairesi 15.02.2004 E.2003/6749 K.2004/1032 sayılı kararında, davacının ilk rahatsızlığı önceki poliçe döneminde gerçekleşmiş olup buna ilişkin ödemenin davalı tarafından yapıldığı hususunun aksi davalı tarafça istemiş bulunmasına göre, davalı sigortacı tarafından davacının rahatsızlığı bilinerek sigorta sözleşmesinin kurulduğunun kabulü gerektiği, zaten davalı ... şirketinin hastaneden gelen yazı üzerine 12.07.2000 tarihinde ödeme yapılmayacağını bildirdiği, fakat 27.07.2000 tarihinde davacıya bir miktar ödemede bulunarak sigorta sözleşmesine geçerlilik tanıma iradesini de göstermiş olması karşısında artık cayma hakkını kullandığından bahsedemeyeceğini, bu açıklamalar doğrultusunda karar oluşturulması gerekirken, aksi yönde sigortacının tazminatı ödememeye hakkı olduğuna dair ilk derece mahkemesi karanı bozduğu, Yargıtay 1l .HD. nin 1999/4052 E, 1999/5815 K.sayılı ve 28.61999 tarihli karannda, ilk 9 ay teminat dışı olduğu halde davacı sigortalının ilk 6 ay içinde ortaya çıkan ve myom ameliyat giderini ödemesini ex gratia niteliğinde ödeme olduğu, böyle bir ödemeyle davalı ... şirketinin ödeme konusu olayı sigorta teminatı kapsamında kabul etmiş olacağından geri isteme hakkına sahip olmadığı şeklinde karar verdiği, TTK m. 1423, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu ve Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, sigortacının sigorta sözleşmesinin imzalanması sırasında ve sözleşme süresince poliçe, klozlar, genel ve özel şartlar hakkında sigortalıya bilgi vermekle yükümlü olduğu, Yargıtay 17. Hukuk Dairesi E. 2014/25229 K. 2015/5264 Sayılı ve 2.4.2015 tarihli karannda, poliçe özel şartlarında teminat dışı bırakılan hale ilişkin olarak sigortalının usulüne uygun şekilde bilgilendirildiğine ilişkin davacı sigortalının imzasını içeren poliçe aslını veya poliçenin yönetmelik hükümlerine uygun düzenlendiğine ilişkin davacının imzasını içeren bilgilendirme formunu ibraz etmesi gerektiği yönünde karar verdiği, 2005 yılından 2014 yılına kadar akdedilen sigorta sözleşmelerinde/poliçelerinde davalı sigortacının 2005 yılında konulan biküspid aort teşhisi sebebiyle bu rahatsızlığın (ve bundan kaynaklı rahatsızlıkların) yeni poliçe döneminde teminat dışı kaldığına dair sigortalıya bir bilgilendirme yaptığı, bu hususta poliçeye ibare yazdığını gösteren bir bilgi veya belgenin dosyada bulunmadığı, davacının biküspid aort rahatsızlığının teminat dışı kaldığı hususunda davacı sigortalının bilgilendirildiği hususunun ispatının davalı sigortacıya düştüğü, sigorta sözleşmesinin azami iyiniyet prensibinin geçerli olduğu bir sözleşme olması itibariyle, 2005 yılında ortaya çıkan rahatsızlığın poliçe özel şartlan 13B hükmü uyannca teminat dışı kaldığı, yeni poliçede biküspid aort rahatsızlığının teminat harici olduğuna ilişkin bilgilendirme yapmayarak, doğumsal anomali niteliğindeki rahatsızlığa ilişkin davacı sigortalının yaptığı giderlerin 2005 yılından 2014 yılına kadar sigorta şirketince ödenmiş olması durumu karşısında, sözleşmenin karşı tarafında teminatın varlığı hususunda güven yaratıldığı ve 2014 rahatsızlığa ilişkin olarak yapılmış sağlık giderlerinin davalı ... şiıketince reddedilmesinin dürüstlük prensibine aykırı düşeceği..." gerekçesiyle, davanın kabulüne karar verilmiştir.

İSTİNAF SEBEPLERİ:Davalı vekili yasal süresi içinde sunmuş olduğu istinaf dilekçesinde özetle; cevap dilekçesindeki açıklamalarını tekrar ederek, bilirkişi raporunun hükme elverişli olmadığını, rapora yönelik itirazlarının değerlendirilmediğini, önceki rapor lehe olmasına rağmen raporlar arasındaki çelişkinin giderilmediğini, eksik inceleme neticesinde karar verildiğini, davacının tedavi giderine konu hastalığının poliçede teminat dışı tutulduğunu, davacının hastalığının 2005 yılında tanısının konulduğu yönündeki tespitlerin anlaşılmadığını ve bu tespitlere dayanak bir belgenin bulunmadığını, müvekkili tarafından davacının önceden karşılanan tedavi giderlerinin biküspid aort kapağı hastalığı ile ilişkili olmadığını, bu giderlerin periyodik kardiyoloji muayenesine yönelik olduğunu, 27/01/2014 tarihi öncesinde biküspid aort tanısı ile sigorta şirketine iletilen bir talep bulunmadığını, kabul anlamına gelmemek kaydıyla müvekkili tarafından teminat kapsamında olmayan bir ödemenin yapılmış olması ihtimalinde ise bu durum hastalığı teminat kapsamına almayacağını ancak ex gratia ödemesi olarak kabul edilebileceğini beyan ederek kararın kaldırılmasını talep etmiştir.

İstinaf kanun yolu başvurusuna konu edilen karar hakkında inceleme; 6100 sayılı HMK'nın 355.maddesi uyarınca istinaf dilekçesinde belirtilen sebeplerle sınırlı olarak yapılmış, kamu düzenine aykırılık olup olmadığı ise re'sen gözetilmiş ayrıca HMK'nın 357. maddesindeki "İlk derece mahkemesinde ileri sürülmeyen iddia ve savunma istinafta dinlenemez ve istinafta yeni delillere dayanılamaz" kuralı nazara alınmıştır.Dava, limitsiz sağlık sigorta poliçesi kapsamında tedavi giderlerinin davalıdan tahsili istemine yöneliktir. Davalı ile sigorta ettiren ... arasında ... no.lu 26/07/2013-2014 tarihlerini kapsar şekilde... Poliçesi düzenlenmiştir. Poliçede "Sigortalı" olarak ..., eşi ve çocukları yer almaktadır. Sigortalılara ömür boyu yenileme garantisi verilmiştir.Poliçe özel şartlarında "Teminat Dışı Kalan Haller" başlıklı 13.maddesinde; ....Poliçe başlangıç tarihinden önce varolan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlıklar/hastalıklar ile ilgili (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun olmasın) her türlü sağlık gideri,B.Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğumsal (Konjenital) anomali ve hastalıklar, genetik hastalıklar ve her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler (kabul edilen hamilelik takibi hariç) büyüme ve gelişme bozukluklan, 18 yaşından önceki kasık fıtığı, mevcut sakatlıklar ve komplikasyonları, her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi), yapısal bozukluklara (septum deviasyonu, nazal valv yetmezliği, hallux valgus gibi) obeziteye ilişkin tanı, tedavi komplikasyon ve kontrol giderleri..." teminat kapsamı dışında olduğu belirtilmiştir.Somut olayda ihtilaf; davalı tarafından poliçe kapsamında olmadığı gerekçesiyle reddedilen tedavi giderlerine konu hastalığın "doğumsal anomali, doğuştan gelen hastalık" olup olmadığı, bu nitelikte ise poliçe özel şartları gereği teminat kapsamında olup olmadığı, hastalığın hangi tarihte teşhis edildiği, davalı ... şirketi tarafından daha önce ödemesi gerçekleştirilen tedavi giderleri ile dava konusu tedavi giderlerinin aynı hastalığın tedavisi için yapılan giderler olup olmadığı, aynı hastalıktan kaynaklanan tedavi giderleri ise davalı tarafça söz konusu tedavi giderlerinin daha önceki tarihlerde karşılanmasına rağmen sonradan ödeme talebinin reddedilmesinin dürüstlük kuralına aykırılık teşkil edip etmediği yada sigorta şirketi yönünden lütuf ödemesi olup olmadığı, dava konusu tedavi giderlerden poliçe gereği davalının sorumlu olup olmadığı noktalarında toplanmaktadır. Kalp ve damar cerrahisi uzmanı Opr. Dr. ...., banka ve sigortacılık öğretim üyesi Doç. Dr. ...ve hukuk fakültesi öğretim üyesi Doç. Dr. ... tarafından düzenlenen 01/04/2016 tarihli bilirkişi heyet raporunda; Davacının davaya konu olan Biküspid Aort Kapağı hatalığının konjenital (doğumsal) bir hastalık olduğu, normalde aort kapağı 3 parçadan oluşurken biküspid aort kapağının 2 parçalı olduğu, biküspid aort stenozu sıklıkla ileri yaşlara kadar semptom ve bulgu vermediği, sadece ekokardiyografik olarak tespit edilebildiği, bu rahatsızlığın tanısının konduğu 2005 sonrasında yapılan kardiyolojik tetkiklerin bedellerinin davalı ... şirketince karşılandığı, davacıya 16/04/2005 tarihinde doğumsal "..." tanısı konulduğuna ilişkin bir belgeye rastlanılamadığı ancak davalı ... şirketi vekilinin 16/04/2005 tarihinde söz konusu tanının konulmuş olduğundan müvekkil şirketin haberinin olmadığı yahut böyle bir rahatsızlığın bulunmadığı yönünde itirazları dosya içeriğinde yer almadığından davalı ... şirketinin sigortalı davacının bu hastalığından haberdar olduğu, yıllar içinde bu hastalığın seyrine ilişkin tetkikleri ödediği hususunda bir anlaşmazlık bulunmadığı, bir diğer deyişle sigorta şirketinin 2005 yılından beri sigortalı davacının bir doğumsal anomali olduğu saptanan bu rahatsızlığı olduğunu bildiği ve buna karşın özel şartlarda yer alan teminat dışı haller içinde değerlendirmeyerek tanı, takip ve tedavisi için tahakkuk eden ödemeleri yaptığı, bu durumda davacı sigortalının ödemelerin yapılması ve poliçelerinin her yıl yenilenmesi, ömür boyu yenileme güvencesi verilmesinin rahatlığını duymasının doğal olduğu, bununla birlikte Sağlık Sigortası Genel Şartlarında Teminat Dışı Kalan Halleri düzenleyen 2/ h maddesinde "Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller" denilerek poliçede düzenlenen özel şartlara atıfta bulunulduğu, özel şartlarda doğumsal anomali halinin sigorta teminatı dışında kaldığının tereddüte mahal bırakmayacak kadar açık bir şekilde belirlendiği, davacı sigortalının doğumsal anomali özelliği gösteren rahatsızlığı sigorta şirketi tarafından bilinse dahi yıllar içinde düzenli olarak standart kardiyolojik muayeneden geçmesinin ve bedelinin sigorta şirketince ödenmesinin spesifik olarak bu hastalığın tedavisi ve ameliyatı için provizyona başvurulduğu tarihe kadar ödenmiş olmasının doğumsal anomali özellikli bir rahatsızlığın tedavi giderlerinin de ödeneceği anlamına gelmediği, bu nedenle davalı ... şirketinin doğumsal anomalileri teminat dışında bırakan koşul nedeniyle ödeme yapmaktan imtina edebileceği" yönünde görüş ve kanaat bildirilmiştir.Kök raporun düzenlenmesinin ardından, mahkemece Amerikan Hastanesinden davacıya ait tedavi evrakları celp edilmiş olup yapılan incelemesinde; davacı hakkında ... Hastanesinde Doç. Dr. ... tarafından düzenlenen 10/02/2005 tarih ve ... no.lu Kalp Kateterizasyonu ve Anjiografi Raporunda "tanı" kısmında "normal koroner arterler, kalsifik aort kapağı (biküspid)" şeklinde belirtilmiştir. Yine aynı tarihli epikriz raporunda ise hastanın uzun süren göğüs ağrısı şikayeti olduğu, 1 ay önce ağır eforu takiben oluşan ve 2 saat kadar süren, aralıklı ve hala devam eden baskı şeklinde göğüs ağrısı nedeniyle yatırıldığı belirtilerek,"Fizik muayenesinde: TA:120/70 mmHg,Nb: 86/dak. Aort adağında 3/6 sistolik ejeksiyon üfürümü EKG :Akut İnferior MİEKO: Diyafragmatik şiddetli hipokinezi, Aort kapağı kalsifik,biküspid, aort kapak alanı 1,1cm2 olarak saptanmış.KORONER ANJİOGRAFİ VE KATETERİZASYON: PTCA amacıyla koroner anjiografi yapılmış, koroner arterler normal bulunmuş, Aort kapağı şiddetli kalsifik ve biküspid olarak saptanmış, infarktüsün muhtemelen koroner spazma bağlı olduğu kararına varılmış, ... ve serviste takip edilen hastada herhangibir komplikasyon gelişmemesi üzerine 14/02/2005 tarihinde reçetesi verilerek ve kontrole gelmesi önerilerek taburcu edilmiştir." şeklinde rapor düzenlenmiştir.Davacının ... Merkezinde temin edilen kayıtları incelendiğinde ise; 20/01/2007, 10/05/2008 ve 08/11/2010 tarihli Ekokardiyografi Raporlarında, sonuç kısmında "Biküspik aort kapak ve hafif düzeyde aort darlığı" belirtilmiş, yine bu hastanede 23/08/2005 tarihinden itibaren, dava tarihine kadar oluşturulan muayene raporlarında, öykü kısmında biküspid aort kapağı ve hafif darlığı belirlendiği açıklanmıştır.Kalp ve Damar cerrahisi uzmanı Opr. Dr. .. tarafından düzenlenen 12/11/2018 tarihli ek raporda; Hastanın aort kapak darlığının ve biküspid aort hastalığının, 2005 yılında tanısal alarak saptanmış olduğu Amerikan Hastanesinden verilen 10/02/2005 -14/02/2005 Tarihli ve Doç.Dr.... imzalı Epikriz raporu ile sabit olup, daha sonra geçirmiş olduğu aort kapak ameliyatının sigorta ödeme kapsamında olup olmadığının değerlendirilmesi için bir sigorta hukukçusundan görüş alınması gerektiği yönünde kanaat bildirilmiştir.Ticaret hukuku ABD öğretim üyesi Doç. Dr. .... tarafından düzenlenen 27/02/2020 tarihli bilirkişi raporunda; davacıya 2005 yılında doğumsal anomali niteliğinde biküspid aort rahatsızlığı teşhisi konduğu, dava konusu poliçe özel şartları 13.B maddesinde doğumsal anomali niteliğindeki rahatsızlıkların teminat dışı sayıldığı, 2005 yılından 2014 yılına kadar davacının biküspid aort rahatsızlığının takibi için yaptığı sağlık harcamalarının davalı ... şirketince ödendiği, dolayısıyla davalı ... şirketince davacının biküspid aort rahatsızlığını bilerek sonraki sözleşmeleri akdettiği, TTK m. 1423, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu ve Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik hükümleri birlikte değerlendirildiğinde sigortacının sigorta sözleşmesinin imzalanması sırasında ve sözleşme süresince poliçe, klozlar, genel ve özel şartlar hakkında sigortalıya bilgi vermekle yükümlü olduğu,Yargıtay 17. Hukuk Dairesi E. 2014/25229 K. 2015/5264 Sayılı ve 02/04/2015 tarihli karannda poliçe özel şartlarında teminat dışı bırakılan hale ilişkin olarak sigortalının usulüne uygun şekilde bilgilendirildiğine ilişkin davacı sigortalının imzasını içeren poliçe aslını veya poliçenin yönetmelik hükümlerine uygun düzenlendiğine ilişkin davacının imzasını içeren bilgilendirme formunu ibraz etmesi gerektiği yönünde karar verdiği, 2005 yılından 2014 yılına kadar akdedilen sigorta sözleşmelerinde/poliçelerinde davalı sigortacının 2005 yılında konulan biküspid aort teşhisi sebebiyle bu rahatsızlığın (ve bundan kaynaklı rahatsızlıkların) yeni poliçe döneminde teminat dışı kaldığına dair sigortalıya bir bilgilendirme yaptığı ve bu hususta poliçeye ibare yazdığını gösteren bir bilgi veya belgenin dosyada bulunmadığı, davacının biküspid aort rahatsızlığının teminat dışı kaldığı hususunda davacı sigortalının bilgilendirildiği hususunun ispatının davalı sigortacıya düştüğü, sigorta sözleşmesi azami iyiniyet prensibinin geçerli olduğu bir sözleşme olması itibariyle, 2005 yılında ortaya çıkan rahatsızlığın poliçe özel şartları 13B hükmü uyarınca teminat dışı kaldığı ve yeni poliçede biküspid aort rahatsızlığının teminat harici olduğuna ilişkin bilgilendirme yapmayarak, doğumsal anomali niteliğindeki rahatsızlığa ilişkin davacı sigortalının yaptığı giderlerin 2005 yılından 2014 yılına kadar sigorta şirketince ödenmiş olması durumu karşısında, sözleşmenin karşı tarafında teminatın varlığı hususunda güven yaratıldığı ve 2014 rahatsızlığa ilişkin olarak yapılmış sağlık giderlerinin davalı ... şirketince reddedilmesinin dürüstlük prensibine aykırı düşebileceği yönünde kanat bildirilmiştir. 6102 sayılı TTK'nın 1519.maddesinin 2.fıkrasında; sigortalının uğradığı hastalık, ilaç ve tedavi giderleri için harcama yapılması gibi gerçek zararların sigortacı tarafından karşılanması öngörülen sağlık sigortalarında, genel hükümlerin, zarar sigortalarına ilişkin hükümlerin ayrıca TTK'nın 1500 ila 1502. madde hükümlerinin uygulanacağı ifade edilmiştir. Sigortacının borç ve yükümlülükleri arasında yer alan Aydınlatma Yükümlülüğünün düzenlendiği TTK'nın 1423. maddesinde; "(1) Sigortacı ve acentesi, sigorta sözleşmesinin kurulmasından önce, gerekli inceleme süresi de tanınmak şartıyla kurulacak sigorta sözleşmesine ilişkin tüm bilgileri, sigortalının haklarını, sigortalının özel olarak dikkat etmesi gereken hükümleri, gelişmelere bağlı bildirim yükümlülüklerini sigorta ettirene yazılı olarak bildirir. Ayrıca, poliçeden bağımsız olarak sözleşme süresince sigorta ilişkisi bakımından önemli sayılabilecek olayları ve gelişmeleri sigortalıya yazılı olarak açıklar. (2) Aydınlatma açıklamasının verilmemesi halinde, sigorta ettiren, sözleşmenin yapılmasına ondört gün içinde itiraz etmemişse, sözleşme poliçede yazılı şartlarla yapılmış olur. Aydınlatma açıklamasının verildiğinin ispatı sigortacıya aittir. (3)Hazine Müsteşarlığı, çeşitli ülkelerin ve özellikle Avrupa Birliğinin düzenlemesini dikkate alarak, tüketiciyi aydınlatma açıklamasının şeklini ve içeriğini belirler" hükmüne yer verilmiştir. Sözleşmenin yapıldığı tarih itibariyle yürürlükte olan 28/10/2007 tarihli ve 26684 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğin 5.maddesinde; "(1) Sigortacının bilgilendirme yükümlülüğü, sigortacı tarafından sigorta ettirene ve sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere karşı sözlü ve yazılı şekilde yerine getirilir. Bilgilendirmenin yazılı olarak yapılması esastır...",6.maddesinde "(1) Sözleşme kurulmadan önce veya sözleşmenin müzakeresi yahut devamı sırasında, 12 nci ve 13 üncü madde hükümleri hariç olmak üzere, sigortacı için bu Yönetmelikte öngörülen yükümlülükler sigortacının acenteleri için de geçerlidir."9.maddesinde; "(1) Bilgilendirme Formunun ilgili bölümleri sigortacı tarafından gerçeğe ve mevzuata uygun şekilde doldurulur. Sigortacı, Bilgilendirme Formlarının basımını yapmak veya formları elektronik ortamda hazırlamak ve bulundurmak zorundadır. Formların basılması durumunda basım ve dağıtıma ilişkin tüm giderler kendisine ait olan sigortacı, formları acentelerine zamanında ve yeterli sayıda tevdi etmek zorundadır. Formların elektronik ortamda bulundurulması hâlinde sigortacı, acentelerinin formlara tam ve kesintisiz erişiminin sağlanması için gerekli altyapıyı oluşturmak ve bu konuda her türlü tedbiri almakla yükümlüdür. Elektronik ortamda üretilen Bilgilendirme Formlarının bilgisayar yazıcısı veya benzeri cihazlarla basımının yapılması hâlinde, bu fıkrada belirtilen yükümlülük yerine getirilmiş sayılır. (2) En az iki nüsha düzenlenecek Bilgilendirme Formu, sözleşmenin kurulmasından önce sigortacı tarafından kaşelenip imzalandıktan sonra, sözleşmeye taraf olmak isteyen kişiye imza karşılığı verilir. Sigortacı formun bir nüshasını saklamak zorundadır. İmza, sigorta ettirenin, sigorta sözleşmesi ve işleyişi hakkında bilgi sahibi olduğu hususunda aksi ispat edilebilir karine teşkil eder." hükümleri yer almaktadır.8.maddesinde ise bilgilendirme formunda hangi hususların yer alacağı düzenlenmiştir. İhtiyari nitelikte düzenlenen sağlık sigorta poliçesine, Türk Ticaret Kanunu'nun emredici düzenlemelerine aykırı olmamak kaydıyla özel şartlar konulması mümkündür. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın teminat dışı hallerin düzenlendiği 2.maddesinin "h" bendinde, poliçe özel şartı ile belirlenecek hastalıkların teminat dışı bırakılabileceği ilkesi benimsenmiş, 17.maddesinde "Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir." açıklamasına yer verilmiştir. Somut olayda, davacının "Biküspid Aort Kapağı" hastalığının konjenital (doğumsal) bir hastalık olduğu, bu hastalığın ilk olarak 2005 yılında teşhis edildiği hastane kayıtlarıyla sabit hale gelmiştir. Yine bilirkişi raporuyla söz konusu hastalığın doğumsal bir hastalık olduğu belirlenmiştir.TTK'nın 1423.maddesi uyarınca poliçenin sigortalıya tesliminden sonra, sigortalı tarafından 14 gün içinde itiraz edilmediği takdirde poliçe geçerli hale gelecektir. Somut olayda poliçe özel şartlarında "Teminat Dışı Kalan Haller" başlıklı 13.maddesi gereği poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğumsal (konjenital) anomali ve hastalıklar teminat kapsamı dışındadır. Bu durumda söz konusu hastalığın hangi tarihte tanısının konulduğunun bir önemi bulunmamaktadır. Poliçe tanzim tarihinden önce ve ya sonra ortaya çıkmış olsa da doğumsal hastalıklar teminat kapsamında değildir. Yapılan açıklamalar uyarınca; davalı tarafından poliçe kapsamında olmadığı gerekçesiyle reddedilen tedavi giderlerine konu hastalığın doğuştan gelen bir hastalık olduğu, poliçe özel şartları 13.maddesinin B bendi gereğince teminat kapsamı dışında kaldığı, hastalığın taraflar arasında sigortalılık ilişkisinin başladığı 1999 senesinden sonra 2005 yılında teşhis edildiği sabit hale geldiğinden, davalı ... şirketi tarafından daha önce ödemesi gerçekleştirilen tedavi giderleri ile dava konusu tedavi giderlerinin aynı hastalığın tedavisi için yapılan giderler olup olmadığının çözüme kavuşturulması gerekmektedir.

Bilirkişi heyeti raporunda davalı şirket tarafından daha önce karşılanan giderlerin kardiyolojik tetkiklerin bedelleri olduğu ifade edilmiş ise de, bu bedellerin "Biküspid Aort Kapağı" hastalığı ile ilişkisine dair bir inceleme yapılmamıştır. Zira davalı taraf, ödenen giderlerin "Biküspid Aort Kapağı" hastalığına yönelik tedavi giderleri olmadığını, periyodik kardiyoloji muayenesine yönelik giderler olduğunu ileri sürmüştür. Ancak bu husus aydınlatılmamış, davalı ... şirketi tarafından daha önceki tarihlerde ödemesi gerçekleştirilen bedellerin, "Biküspid Aort Kapağı" hastalığından kaynaklanan tedavi giderleri olup olmadığı bilirkişi aracılığı ile tespit ettirilmemiştir. Bu durumda, davalı ... şirketi tarafından önceki tarihlerde ödenen tedavi giderlerine ilişkin ödemeye esas tüm ayrıntılı kayıtlar getirtilerek, ödenen tedavi giderlerinin "Biküspid Aort Kapağı" hastalığına yönelik tedavi giderleri olup olmadığının tespit ettirilmesi, daha önce "Biküspid Aort Kapağı" hastalığına yönelik giderler sigorta şirketi tarafından karşılanmış ise, taraflar arasındaki sigortalılık ilişkisinin 1999 senesinden itibaren devam etmesine ve davacının konjenital hastalığı 2005 yılında teşhis edilip, bu tarihten sonra anılan hastalığın tedavisine yönelik bir kısım sağlık harcamalarının davalı ... şirketi tarafından hastalığın poliçe özel şartları gereği teminat dışı olduğu ileri sürülmeksizin ödenmiş olması halinde aynı nitelikteki harcamaların sigorta şirketi tarafından karşılanmamış olmasının dürüstlük kuralına aykırılık teşkil edip etmeyeceğinin tartışılması, davalı tarafın ex gratia ödemesi savunmanın değerlendirilmesi ve oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerektiğinden, davalı vekilinin istinaf başvurusunun kabulü ile ilk derece mahkemesi kararının 6100 sayılı HMK'nın 353/1.a.6 maddesi uyarınca kaldırılmasına, karar verilerek aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

H Ü K Ü M: Gerekçesi yukarıda izah edildiği üzere;

1.Davalı vekilinin istinaf başvurusunun KABULÜ ile İstanbul Anadolu 6. Asliye Ticaret Mahkemesi'nin 2014/223 E. 2021/122 K. Sayılı 08/02/2021 tarihli kararının 6100 sayılı HMK'nın 353/1.a.6 maddesi uyarınca KALDIRILMASINA,2-Dosyanın, Dairemiz kararına uygun şekilde yargılama yapılarak yeniden bir karar verilmek üzere mahal mahkemesine İADESİNE,3-Davalı tarafça yatırılan istinaf başvuru harcının Hazineye gelir kaydına,4-Davalı tarafından yatırılan istinaf karar harcının talep halinde ilk derece mahkemesince iade edilmesine,5-Davalının yapmış olduğu istinaf yargılama giderlerinin ilk derece mahkemesince yeniden verilecek kararda dikkate alınmasına,6-İstinaf yargılaması sırasında duruşma açılmadığından vekalet ücreti takdirine yer olmadığına,7-Kararın ilk derece mahkemesince taraflara tebliğ edilmesine,Dosya üzerinden yapılan inceleme neticesinde, 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 362/1.g bendi gereğince kesin olmak üzere oy birliği ile karar verildi. 16/10/2024