10. Hukuk Dairesi

Mahkemesi :İş Mahkemesi No :2013/10-2013/290 Dava, tedavide kullanılan ilaç salınımlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, bozma üzerine, davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir. Hükmün, taraf avukatlarınca temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteklerinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

1.Hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının, uyulan bozma kararında belirtilen usulde belirlenecek rayiç fiyat esas alınmalıdır.

Dairemizin önceki kararında da belirtildiği gibi; 5510 sayılı Yasanın 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı vb. kuruluşlardan tıbbi cihazın markası gözetilmeksizin sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin faturanın düzenlendiği yıl yapılan ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere SUT’ta belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katıyım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmelidir.

Mahkemece, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan marka belirtilerek bildirilen bedelin hesaplamaya konu yapılması; Yine, hüküm altına alınan ortalama fiyatın, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ve ... Ticaret Odası tarafından belirtilen fiyatlar esas alınarak belirlenmiş olması, isabetsiz bulunmuştur.

2.Dosyadaki belgelerden, davacının, Kurum’dan emekli aylığı aldığı anlaşılmaktadır. 5510 sayılı Kanunun 68. maddesinin birinci fıkrasında, hangi sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacağı; ikinci fıkrasında, katılım payının oranı; üçüncü fıkrasında ise, katılım payının üst sınırı belirtilmiştir. Buradan, katılım payı miktarının sigortalıya göre değiştiği anlaşılmaktadır.

Mahkemece, tahsiline karar verilecek tıbbi cihaz bedelinden düşülecek katılım payı miktarının, Kurum tarafından davacının durumu gözetilerek bildirilmesi sağlanıp, katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmın tahsiline karar verilmesi gerekirken, 5510 sayılı Kanunun 68. maddesindeki düzenleme gözetilmeksizin, %30 oranında katılım payı düşülen yetersiz bilirkişi raporuna dayanılarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, taraf vekillerinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.